[좋지 않은 자세와 습관으로 인한 어깨통증] 퇴행성 슬랩과 이두장건염

“건강을 위해서 헬스를 좀 해볼까 싶어서 피트니스센터에 등록해서 운동을 시작한지 두어달 정도 됐습니다. 다치고 싶지 않아 1:1 PT도 끊어서 운동하곤 했습니다. 어느 순간부터 바벨을 사용한 운동이나 덤벨프레스등의 운동만 하면 찌릿하게 전기가 통하는 느낌과 통증이 생겨서 운동을 할 수가 없더라고요.”

헬스운동을 즐기는 분들사이에서 흔히 생기는 어깨질환중 하나가 이두건염입니다. 보통 팔을 올리거나 물건을 들었다 내렸다 하는 반복동작을 많이 하는 주부, 공을 던지는 등의 반복적인 동작을 많이 하는 직업을 가졌거나 스포츠를 즐기는 분 또는 운동선수에게 주로 생기는 질환이 이두건염 또는 이두장건염입니다.

◎ 이두건염의 증상

이두건은 보통 알통이라고 하는 이두박근의 시작지점으로 길이가 상대적으로 긴 이두장건이 통증을 유발하는 원인이 됩니다. 이두장건은 팔뼈를 쭉 타고 올라가서 어깨관절 내부의 관절와순이라는 연골조직의 위쪽과 연결되어 있습니다.
무거운 물건을 들거나 팔에 힘을 줄 때 알통이 나오듯 관절와순의 상부와 연결된 이두장건은 팔을 들어 올리고, 팔을 바깥쪽으로 외회전시키고, 던지고 미는 거의 대부분의 팔을 움직이는 동작에서 사용되게 됩니다. 우리도 모르게 팔이 움직일떄마다 이두장건이 사용된다고 하는 것이죠.

스포츠를 즐기는 30 - 40대의 젊은 연령층의 경우 과도한 움직임이나 운동, 외상의 가능성이 높기 때문에 이두장건이 쉽게 피로해질수 있고 그로인해 염증과 통증이 생길 수 있습니다.

대부분 경우 이두건염의 통증으로 병원을 찾을 정도가 되면 통증이 심하고 그만큼 주변부위로 만성건염이 진행된 상태라 삼출물이 생성되거나 심하면 이두장건의변성 또는 관절와순과의 연결부위의 미세파열까지 발생된 다음인 경우가 많다는 것이 문제입니다. 흔히 이두건염이라 진단되는 이두장건이 윗팔뼈의 이두건구를 지나는 구간에서 염증이나 마찰로 통증이 발생하게 되는 경우는 가벼운 휴식만으로도 증상이 완화되고 물리 치료만으로도 호전이 가능합니다.

이두근 즉, 알통이 생길만한 동작이나 작업, 운동량을 줄이며 휴식하고 약물치료와 함께 물리치료를 병행하면 초기에는 쉽게 증상이 낫습니다. 이러한 치료에도 효과가 더디다면 체외충격파나 고출력 레이저치료등, 주사치료등의 치료를 통해 이두건구 구간에서의 이두장건염을 치료해볼 수 있습니다.

하지만 이두장건과 관절와순의 상부부착 부위에서 손상이 있는경우는 단순히 휴식을 취한다고 낫지 않습니다. 쉽게말하면 알통이 사용될 때마다 이두장건과 관절와순의 부착부위에 장력이 가해지게 되는데 바로 그 부위가 파열된 경우 팔을 쓸때마다 찌릿찌릿한 통증과 자극이 생기는 것입니다.

관절와순 질환 중에서도 이두장건 연결부분이 파열되거나 손상된 경우를 상부관절와순병변 Superior Labral Tear from Anterir to Posterior 줄여서 SLAP 병변이라고 부릅니다.

슬랩은 어깨관절에 외전과 외회전에 의해서 상완이두근의 장두, 이두장건에 과도한 부하가 걸리면서 관절와순과의 연결부착부위가 파열되는 질환입니다. 슬랩병변이 생기는 원인으로는 부상과 같은 외상성과 퇴행성으로 크게 나눌 수 있습니다.

흔히 퇴행성이라고 생각하면 나이들면 생기는 자연스러운 변화라고 생각하지만 반복적인 사용으로 인해 누적된 물리적 스트레스, 예를들어 야구선수, 헬스, 크로스핏, 도배업무등의 일을 하는 분들도 만성적이고 퇴행성변화에 의한 슬랩병변이라 구분할 수 있습니다.

◎ 슬랩의 진단

슬랩병변은 진단이 쉽지 않다는 것이 가장 큰 특징입니다. 기본적으로 슬랩은 이두장건과 관절와순이 연결된 부분이 파열된 질환입니다. 즉 알통이 사용되는 특정동작, 예를들어 공을 던지는 동작에서 슬랩병변이 자극을 받고 그로인해 통증이 유발되는것입니다. 문제는 어깨 MRI 촬영은 누워서 팔을 가만히 아래로 뻗어 촬영하기 때문에 회전근개인대파열과는 달리 MRI 영상검사만으로는 슬랩병변의 파열정도를 정확히 파악하기가 쉽지 않습니다.
때문에 슬랩병변은 MRI 또는 MRA, CT Arthrography 검사 만으로는 진단내려서는 안되며, 반드시 어깨전문의의 숙련된 이학적검사를 시행하여 이학적검사와 MRI등의 영상검사결과를 통합적으로 고려해 최종적으로 슬랩병변을 진단 내리게 됩니다.
슬랩병변은 파열정도와 양상에 타입을 구분하는데 보통 가장 널리 사용되는 구분법은 Snyder의 4type 구분법 입니다.

Type 1은 상부관절와순에 fraying이 있는 경우, type 2는 상부관절와순이 glenoid에서 찢어진 경우, type3 는 이두장건은 붙어있지만 상부관절와순이 burkle handle 모양으로 찢어진 경우, type4는 이두장건과 상부관절와순이 같이 찢어진 경우입니다. 슬랩병변은 파열의 type에 따라서 보존적치료결과와 효과가 달라지게 됩니다.

슬랩 type 1의 경우는 보존적인 치료만으로도 충분히 치료경과가 우수한 것으로 알려져 있습니다. 관절강내 스테로이드 주사등을 통해 염증반응 inflammation을 감소시키면서 견갑-상완 관절의 안정성과 움직임을 재활운동치료를 통해 좋은 결과를 얻을수 있습니다.

슬랩 Type 2부터는 보존적인 치료만으로는 증상완화가 되지 않은 경우가 있습니다. 특히 Type2형의 경우 수술적 치료를 해야하는지 보존적 치료만으로 완화가 되는지 논란이 많습니다.
이런 논란의 배경은 몇 년전만 해도 슬랩병변-파열된 상부관절와순은 무조건 봉합하는 repair 수술이었지만 그 결과가 좋지 않았다는 보고가 많이 나왔기 때문입니다.
파열되서 통증이 생기니 파열을 봉합해주는 수술까지 했지만 결과가 좋지 않았던 것입니다. 또한 수술결과에 만족하는 환자들이 적으니 해당수술을 하지 말자라는 논의가있었던 것입니다.

불행히도 Type2의 슬랩파열이 있는 경우 주사치료나 재활운동치료만으로는 충분히 완치되기 힘든 경우가 많습니다. 간혹 파열된 관절와순을 재생시켜주는 인대강화주사치료를 처방하는 경우가 있습니다.
일반인의 생각으로는 파열된 관절와순에 직접 주사를 놓아서 손상된 조직을 회복시켜주는가보다 생각하겠지만 불행히도 이는 사실이 아닙니다.

슬랩병변이 발생하는 상부관절와순은 초음파로는 시야를 확보하기 거의 불가능하고 슬랩병변에 직접증식 치료등의 주사치료를 하는 것 자체가 거의 불가능합니다.
때문에 관절강내에 주사액을 뿌려주는 경우가 대부분입니다. 당연히 파열된 관절와순에 직접 주사하는 것이 아니기에(불가능하기도 하고) 슬랩병변에 주사치료는 효과가 매우 미미한 것이 사실입니다.
하지만 파열된 관절와순을 봉합해 손상부위를 원래 상태대로 재건해 주는 수술임에도 불구하고 왜 슬랩type2 환자 수술 후 결과가 좋지 않았던 것일까요?

국내외 진행된 연구결과들을 살펴보면 파열된 상부관절와순을 봉합할 때 사용되는 봉합나사, 나사의 삽입각도, 연관하여 발생하는 연골의 손상 또는 연골용해 chondrolysis, 파열된 관절와순을 봉합할때 만들어지는 매듭 문제, 봉합강도가 너무 타이트하게 시행되어 통증이 지속되거나 외전동작 제한등이 수술 후 만족스럽지 않은 결과의 주요 이유였습니다.

이를 정리해보면 수술집도의의 수술적 테크닉(기량)과 봉삽시 사용되는 나사의 문제로 크게 정리될수 있습니다. 실제 Y-knot 또는 Jag Knot등 앵커없는 봉합사 anchorless suture mateiral 등은 뼈에 나사를 박고 실로 고정하는 과거방식이 아닌, 봉합사로만 관절와순을 고정할수 있어 봉합사로 인한 수술합병증의 가능성이 줄어든 것으로 보입니다.

SLAP은 방카르트와 같은 다른 관절와순 손상에 비해 상완이두근의 장두가 부착한다는 특징 때문에 어깨 관절 내부 자체의 문제 뿐만 아니라 이두근의 장력과 회전력에 의해서도 손상이 유발될수 있기 때문에 더 많은 변수가 작용하고 그만큼 파열이 어느정도 진행된 다음에는 비수술적인 치료 효과가 한계가 있는 경우가 많습니다.