Hola queridos amigos el día de hoy les traigo un caso en particular donde nos muestra que la historia clínica es de suma importancia, y una buena anamnesis nos puede direccionar a un correcto diagnóstico, para comenzar explicaré un poco sobre el edema y sus mecanismos de generación.

El edema no es más que la acumulación de líquido en el espacio intersticial, el cual está definido por un equilibrio en el fluido del organismo y este es mediado por un mecanismo de homeostasis. Según la literatura la mayor parte del peso corporal se expresa en agua, aproximadamente un 60%, el 40% de esta agua es intracelular mientras que el 20% es extracelular.

Teniendo en cuenta que un litro de agua pesa un kilogramo, logramos deducir que una persona de 80 kg tiene aproximadamente 48 litros de agua en su organismo, lo que quiere decir qué 32 litros de agua se encuentran en el espacio intracelular, mientras que en el espacio extracelular existen 16 litros de agua aproximadamente que se aloja en el plasma y en el espacio extravascular.

Para mantener un equilibrio los fluidos intravasculares salen de los vasos sanguíneos y entran en los espacios intersticiales, esto es conocido como filtración de fluidos. La cantidad de líquido que sale del espacio intravascular hacia el intersticio debe ser la misma que vuelve del intersticio hacia los vasos sanguíneos para mantener las funciones normales, para este intercambio existen ciertos mecanismos, aunque la mayor de los fluidos se reabsorben en las vénulas no es suficiente, ya que está es menor a la tasa de filtración, por lo tanto debe existir otro mecanismo que reabsorba el excedente de líquidos, a este punto intervienen los vasos linfáticos, estos recogen el exceso de fluidos para regresarlo al sistema venoso.

Cuando existe una alteración en estos mecanismos que produzca una acumulación excesiva de líquido en el espacio intersticial se puede evidenciar el edema, existen ciertas fuerzas que lo provocan ya sea por problemas de obstrucción linfática o de reabsorción, existe una ecuación conocida como Ecuación de Starling que se expresa de la siguiente manera:

Filtración = K [(PHc + POi) - (PHi + POpl)] - Ql

K = Permeabilidad capilar
PHc = Presión hidrostática capilar
POi = Presión oncótica intersticial
PHi = Presión hidrostática intersticial
POpl = Presión oncótica plasmática
Ql = Flujo linfático

A través de ella podemos entender la generación del edema, la presión hidrostática que se encuentra dentro de los vasos sanguíneos permite que el agua se filtre hacia el espacio intracelular y luego a los tejidos, para que el agua regresé de los tejidos hacia el plasma se presenta la presión oncótica direccionada por las proteínas, en especial la albúmina, la interacción de estas dos fuerzas más la permeabilidad del vaso sanguíneo establece la tasa de filtración, las fuerzas de la presión oncótica e hidrostática determinan el sentido de la filtración.

Las células que se encuentran en los vasos sanguíneos tienen cierta separación, al separarse aún más aumentará la permeabilidad, debido a que las proteínas son muy grandes no tienden a pasar entre las células, pero mientras más separadas se encuentra en las células más permeable se vuelve a las proteínas.

Según la ecuación de starling básicamente existen tres mecanismos por los cuales ocurre el edema:

1- Aumento de la presión hidrostática.

2- Disminución de la presión oncótica.

3- Aumento de la permeabilidad.

En este último ocurren dos mecanismos, debido a que la pared se vuelve permeable a las proteínas estás salen del plasma por lo tanto disminuye la presión oncótica y permite a el agua fluir con mayor facilidad.

El aumento de la presión hidrostática se puede presentar en la insuficiencia cardíaca o en la hipervolemia, debido a un aumento de la presión venosa, también ocurre en una trombosis venosa u otra obstrucción venosa, también se puede presentar en las varices, en pacientes hipertensos o por algunos fármacos, algunos traumatismos también lo pueden causar al igual que las quemaduras, también puede presentarse en la disminución del nivel de proteínas plasmáticas y al bloquearse el drenaje linfático.

Una de las formas de disminuir los niveles de proteína en plasma es debido a la proteinuria (excrecion de proteínas a través de la orina) debido a alguna alteración en la nefrona, el inicio de la función renal se conoce como filtración glomerular que desciende del ultrafiltrado plasmático el cual se llevará a cabo por la pared capilar glomerular, esta seleccionará los solutos de acuerdo al tamaño y la carga de partículas.

Los riñones cumplen una función muy importante que es básicamente eliminar del cuerpo los materiales de desecho que se encuentran en nuestro organismo, otra de las funciones es regular el volumen y la composición de los líquidos corporales mediante el equilibrio entre los ingresos o ingesta de agua y electrolitos y las salidas o excreción y consumo metabólico, este punto caordico es necesario para el correcto desempeño de las células, la pérdida de la función renal normal ocasiona patologías cómo pueden ser proteinuria, hematuria entre otros.

Existe un signo característico del edema conocido como fóvea, donde el médico deprime con el dedo índice cerca de alguna alguna estructura rígida ósea con cierta presión sobre la superficie cutánea durante unos segundos, luego de esto al retirar el dedo se observará la depresión durante cierto tiempo determinado dependiendo del grado del edema.

El edema se clasifica desde grado I a grado IV y se utiliza el signo de la fóvea para determinarlo:

Grado I: Existe una leve depresión con desaparición instantánea, normalmente el edema se puede observar fácilmente en los tobillos.

Grado II: Existe una depresión de al menos 4 mm y tarda aproximadamente 15 segundos en desaparecer, normalmente se ve reflejado el edema hasta llegar a la pierna.

Grado III: Existe una depresión de al menos 6 mm y tarda al menos un minuto en desaparecer, el edema puede verse reflejado hasta llegar al muslo.

Grado IV: La depresión puede llegar a un centímetro y tardar de 2 a 5 minutos en desaparecer, se puede presentar como anasarca.

El edema palpebral es característico en este tipo de pacientes al levantarse de la cama en las mañanas, ya que el líquido asciende hasta llegar a la órbita ocular, dichos tejidos son muy débiles por lo que se denota fácilmente el edema.

Luego de esta breve explicación sobre el edema pasaremos a un caso clínico que se presentó hace un par de semanas

(Se oculta el nombre de el paciente por razones confidenciales)

Parte I

Enfermedad Actual:

Se trata de paciente masculino de 52 años natural y procedente de la localidad diagnosticado con síndrome depresivo controlado con mirtazapina quién inicia enfermedad actual hace un mes aproximadamente presentando edematizacion en miembros inferiores por persistir síntomas acude a este centro de salud donde es evaluado.

Parte II

Antecedentes Personales:

No refiere alergias ni quirúrgicos.
Refiere síndrome depresivo diagnosticado el 20 de diciembre del 2018, medicado con mirtazapina de 30mg (1 Tab/ Día)

Antecedentes Familiares:

Refiere padre y madre fallecidos por causas naturales.

Hábitos psicobiologicos:

Refiere consumo de alcohol esporádicamente desde los 18 años hasta los 40 años.
Hábitos cafeinicos desde los 15 años hasta la actualidad.

Examen Funcional.

General:

No refiere.

Piel:

No refiere.

Cabeza:

No refiere.

Ojos:

Refiere edema, en particular en las mañanas.

Oídos:

No refiere.

Nariz:

No refiere.

Boca:

No refiere.

Garganta:

No refiere.

Respiratorio:

No refiere.

Osteomuscular:

No refiere.

Cardiovascular:

No refiere.

Gastrointestinal:

No refiere.

Genitourinario:

No refiere.

Ginecológicos:

No refiere.

Nervioso y Mental:

No refiere.

Parte III

Examen Físico.

Piel:

En regulares condiciones generales, morena normohidratada, con turgor y elasticidad conservada.

Cabeza:

Normocéfalo sin tumoraciones, puntos dolorosos ni reblandecimiento.

Ojos:

Edematizacion palpebral, esclerótica de color blanca, conjuntiva palpebral hiperemica, pupilas isocóricas normorreactivas a la luz.

Oídos:

Pabellón auricular normoimplantado, conducto auditivo permeable sin secreciones.

Nariz:

Fosas nasales permeables, secreciones normales.

Boca:

Encías hiperemicas, lengua móvil.

Faringe:

Úvula centrada, amígdalas eutróficas no se visualizan lesiones.

Cuello:

Simétrico, traquea centrada, no se palpan adenopatías, tiroides no visible ni palpable.

Ganglios Linfáticos:

Sin adenopatías.

Tórax:

Simétrico normoexpansible, capacidad respiratoria conservada.

Senos:

Simétricos sin secreciones, no dolorosos a la palpación superficial ni profunda.

Pulmones:

Murmullo vesicular presente en ambos campos pulmonares, fremito vocal presente.

Corazón:

Ruidos cardiacos rítmicos con pulso periférico, ápex visible y palpable en 5 espacio intercostal linea medio clavicular.

Abdomen:

Plano depresible no doloroso a palpación superficial ni profunda, ruidos hodroaereos presentes.

Genitales:

Forma y configuración normal.

Extremidades:

Edema grado I en miembros inferiores.

Huesos, Articulaciones, Músculos:

Movimientos activos y pasivos conservados, buen trofismo muscular.

Neurológico y Psíquico:

Consciente y orientado en tiempo, espacio y persona, lenguaje fluido y coherente.

Análisis del caso:

A través del examen físico pudimos reconocer el edema grado I en miembros inferiores sin embargo era más evidente el edema palpebral cómo se logra ver en la imagen.

Imagen de mi autoría

El principal pasó en esta ocasión sería identificar la etiología del edema, teniendo en cuenta la edad del paciente se le realizó un electrocardiograma, pero no se encontró alguna irregularidad que respondiera antedicho signo, por lo tanto se le realizaron varios análisis, tanto para conocer la función renal como para conocer las proteínas plasmáticas.

Imagen de mi autoría

El paciente poseía un examen de orina de hace pocas semanas, sin embargo los valores de el examen oscilan entre los valores normales y nada parece irregular, aún así debíamos conocer el estado de la función renal, por esa razón es importante el análisis de urea y creatinina al igual que el valor de las proteínas en plasma.

Imagen de mi autoría

Con este examen pudimos conocer que las proteínas plasmáticas se encontraban por debajo del valor normal, si recordamos los principios de la ecuación de starling veremos que la disminución de dichas proteínas causa un descenso de la presión oncótica, por lo tanto el líquido puede fluir hacia el intersticio mucho más rápido, ahora debemos encontrar la causa de este descenso de proteínas y aún necesitamos conocer la función renal actual.

Imagen de mi autoría

Cómo se observa en la imagen los niveles oscilan entre los valores normales por lo tanto los riñones están cumpliendo con su función sin problemas aparentes la hipoalbuminemia (niveles bajos de albúmina) recientemente vista debe tener alguna causa.

En muchas ocasiones uno de los instrumentos más importantes de un médico para poder tener un correcto diagnóstico es la historia clínica, si leemos nuevamente dicha historia encontraremos que el paciente fue diagnosticado con síndrome depresivo el 20 de diciembre del 2018 y está siendo medicado con mirtazapina.

La mirtazapina es un antidepresivo atípico, aunque no se conoce por completo el mecanismo de acción de este fármaco sabemos que es un antagonista Alfa 2 presináptico, aumenta la neurotransmisión serotoninérgica y noradrenergica y bloquea los receptores 5-HT2 y 5-HT3, se puede administrar vía oral o sublingual de 15 a 45 mg y tiene una vida media de 16 horas, es importante mencionar este fármaco ya que uno de los efectos adversos es el edema, teniendo en mente la fecha del diagnóstico que según el paciente es la fecha del inicio del tratamiento juntamente con la fecha de inicio del edema podemos constatar que se relacionan.

Tratamiento.

El tratamiento en este caso sería administrar albúmina sérica humana 20%, 50 mililitros solución inyectable en intravenosa, dependiendo de la evolución del paciente se puede administrar de 25 a 75 gramos de albúmina al día.
El siguiente paso sería cambiar el fármaco antidepresivo según le indique el médico especialista del paciente.

La mejoría del paciente ha sido evidente, el correcto análisis y estudio del paciente nos ha dado las respuestas que buscábamos, por esta razón es importante el correcto desarrollo de la historia clínica, ya que ésta siendo un documento médico legal nos permite descifrar los enigmas patológicos.

Es todo hasta ahora, espero les haya sido interesante tanto como a mí, si tienen alguna duda pueden preguntar con toda libertad y crear interrogantes, hasta la próxima.