Geriatría: noción de medicina sustentada en la persona, en discrepancia con la noción de medicina sustentada en la evidencia. Parte II.
Una vez mas reciban un cordial saludo toda la gran Comunidad de Stem-Espanol, como siempre es un placer compartir con ustedes a través de este medio mis experiencias y aprendizajes adquiridos en el área de la medicina. Hoy con mucho gusto he publicado un post basado en la Medicina Geriátrica.
ASPECTOS DIAGNÓSTICOS Y TERAPÉUTICOS.
En este grupo etario (ancianos) existen ciertas características propias que les proporcionan una forma distinta de padecer una enfermedad, y esto se explica por medio de los cambios fisiológicos que se producen a medida que envejecemos (señalados en el post de Gerontología: Asistencia Geriátrica y Principales cambios Morfológicos en relación al Envejecimiento. Parte I). Este hecho da lugar a:
- Enfermedades que se presentan de forma ATÍPICA.
- Distinta respuesta al tratamiento, prevaleciendo el desarrollo a la CRONICIDAD.
- Aumenta la DEPENDENCIA, problemática social y en ciertos casos la DEPRESIÓN.
Aspectos Diagnósticos
PRESENTACIÓN ATÍPICA DE LAS ENFERMEDADES
Como ya explique anteriormente, el envejecimiento trae consigo cambios, y las enfermedades se asientan sobre un individuo cuyo organismo presenta cambios (morfológicos y funcionales); lo que justifica el porque los síntomas inespecíficos (signos y síntomas atípicos) prevalecen sobre las manifestaciones clínicas clásicas.
Ejemplos:
La decadencia de los mecanismos de defensa y de adaptación frente a un agente agresor conducen a que la respuesta febril e inflamatoria local disminuyan.
En la neumonía se presenta el dolor típico en punta de costado, el cual en pacientes ancianos podría expresarse con características distintas, o simplemente no estar presente, en casos donde el tórax se encuentre deformado por una cifoescoliosis.
El descenso de las glándulas sudoríparas en conjunto con la pérdida de grasa en el área de las axilas ocasionan cambios anatómicos, originando que la temperatura axilar sea aun más imprecisa.
Por otra parte, el paciente anciano muestra con gran simplicidad y frecuencia que las enfermedades tienden a la discapacidad, hasta ponerse de manifiesto la dependencia para las actividades cotidianas del día a día. No obstante, esta dependencia se encuentra relacionada con la cronicidad del proceso, sino más bien a la vulnerabilidad de cada individuo. Asimismo tomando en cuenta que en este tipo de pacientes se presenta con mayor frecuencia alteraciones en cuanto al estado mental.
Quizás en algún momentos hayan teneido la oportunido de escuchar la frase: Fallo Orgánico a Distancia, el cual hace referencia a ciertas enfermedades que implican la afectación de un órgano (ej: Riñón.) pero que cuyas manifestaciones se presentan de forma general. Permitiendo así que se presenten los Síndromes Geriátricos:
Modelos de presentación Atípica de las Enfermedades en Ancianos:
COMORBILIDAD
La presencia de varias enfermedades es usual en el ámbito geriátrico y en algunas circunstancias ha hecho que algunos síntomas y signos de diferentes enfermedades se asocien para crear falsas atribuciones o como ha sucedido en otras ocasiones por la falta de habilidad o experiencia, que un síntoma de un proceso determinado minimiza o disimule el síntoma de otra patología. Ejemplo de ello sería, anciano con diagnóstico de Diabetes Mellitus, donde la Neuropatía Autonómica enmascara el dolor de un infarto de miocardio (infarto silente).
DIFICULTADES EN LA ANAMNESIS E HISTORIA CLÍNICA
A menudo surgen problemas para conseguir información durante la elaboración de la historia clínica, bien sea por dificultad en el momento de la comunicación (deterioro sensorial) o por el hecho de que exista alto grado de demencia que impida una correcta anamnesis.
De la misma forma existen casos donde indiscutibles actitudes y prejuicios por parte de los profesionales, cuidadores o los propios pacientes de edad avanzada, tienden a minimizar o reservar algunos síntomas, o sencillamente los asumen como parte del proceso del envejecimiento, es decir como algo normal.
Por otro lado, no podemos dejar de mencionar los casos opuestos, es decir, aquellos ancianos que amplifican (“exageran”) los síntomas del envejecimiento generando temor de una supuesta enfermedad oculta la cual no existente. Como ejemplo; la fatiga y la restricción de actividades (propias del envejecimiento), a veces se expresan como manifestación de una enfermedad no conocida y predisponen de exámenes complementarios sin resultados concluyentes.
Como es de suponerse, debido a su larga y extensa biografía, los ancianos tienden a recolectar más antecedentes que en el caso de los adultos jóvenes o pacientes pediátricos. Es por ello que el personal de salud debe tomarse su tiempo y no obviar ningún antecedente de importancia. Este periodo puede ser útil para aclarar o recoger ciertos aspectos bioéticos por parte del paciente o de sus familiares en cuanto al proceso de diagnóstico o tratamiento, asi como también la toma de decisiones o voluntades.
DIFICULTADES EN LA EXPLORACIÓN FÍSICA
Cuando existen problemas en cuanto a la movilidad del paciente, la exploración física puede verse dificultada e inclusive engorrosa, sin embargo es importante que este presente la paciencia y que el personal de salud maneje una actitud comprensiva con su paciente.
En estos casos la exploración física suele durar un poco más y se recomienda:
- La temperatura más segura es la rectal.
- Tomar la presión arterial en decúbito y en bipedestación, para valorar posible existencia de hipotensión ortostática.
- Plasmar peso y talla para el seguimiento del estado nutricional.
DIFICULTADES EN LA OBTENCIÓN E INTERPRETACIÓN DE EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
El o los resultados de previas exploraciones en este grupo etario son a veces difíciles de descifrar, lo que hace preciso distinguir entre los hallazgos propios del envejecimiento y los derivados o propios de la enfermedad. Como sucede en el caso de una laboriosa toma de radiografía de tórax en pacientes encamados, donde la interpretación de la misma se ve dificultada por una proyección inadecuada.
Del mismo modo se presentan problemas en la interpretación de cultivos, debido a una toma inadecuada bien sea por la poca colaboración prestada por el paciente, malas condiciones de higiene o manipulación de la misma en manos inexpertas.
Aunque, en general, en estos casos se tiende a otorgar prioridad al bienestar y el confort por encima de la necesidad rigurosa de llegar a un diagnóstico, el dilema clínico del riesgo/beneficio de determinadas exploraciones complementarias siempre es una decisión compleja en la que deben tenerse en cuenta los deseos y expectativas del paciente (o su familia) y la opinión del resto de los miembros del equipo.
Aspectos Terapéuticos
ENFERMEDADES CON TENDENCIA A LA CRONICIDAD Y A LA DISCAPACIDAD
Hoy en día gracias a los avances de la medicina, se han reducido las cifras mortalidad por patologías agudas. Por esta razón es que las enfermedades crónicas en pacientes ancianos representan el problema clínico más predominante. Deduciendo así un tratamiento no curativo sino con pronóstico a la cronicidad y la discapacidad.
Razón por la cual los profesionales en el área de salud deben conocer las necesidades de cada paciente, atención necesaria y cambios que se producen en cada etapa. Así como también decidir adecuadamente que nivel asistencial utilizar en cada individuo, que van a depender de su estado físico, mental y psicosocial.
NECESIDAD DE INDIVIDUALIZAR EL TRATAMIENTO
Es importante valorar minuciosamente a cada paciente como se menciono anteriormente debido a que cada uno padece enfermedades diferentes (solas o en combinación), estado de salud preservado o deteriorado, dependiente o independiente, así como otras diferencias es lo que hace trascendental la individualización de las terapias y los cuidados adecuados de cada individuo.
William Osler señaló que «es más importante el paciente que tiene una enfermedad que la enfermedad que tiene el paciente». Esta afirmación sugiere otorgar mayor prioridad a las condiciones en que está el enfermo que a la aplicación de los métodos diagnósticos y terapéuticos habituales.
Además de lo ya mencionado es importante resaltar lo significativo que es la relación medico-paciente anciano, asimismo la excelencia del entorno social y familiar en el tratamiento, conocer las ventajas y desventajas delos fármacos en estos pacientes debido a la comorbilidad y polimedicación.
Conclusión:
Por ultimo, en las personas ancianas, aparte del tratamiento dirigido a la(s) enfermedades agudas presentes, es correcto llevar a cabo tratamientos exclusivos que impiden que se produzcan descompensaciones por parte de otras patologías previamente diagnosticadas tales como: insuficiencia cardíaca, diabetes mellitus, insuficiencia renal, etc.). Uno de los objetivos primordiales en estos pacientes es evitar la deshidratación, la desnutrición así como también la pérdida de capacidad funcional debido al encamamiento. De tal forma que en aquellos ancianos cuyo estado se encuentran muy deteriorados, la mayoría de las veces el pronóstico parece estar más enlazado en cuanto a los cuidados generales que con la terapia específica de la enfermedad.
Referencias:
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