Historia Clínica | Colecistitis Aguda
Parte I
Enfermedad Actual:
Se trata de paciente femenino natural y procedente de la localidad sin patologías de base, quien inicia enfermedad actual hace 3 días con dolor intenso en hipocondrio derecho, concomitantemente náuseas y vómitos con contenido gástrico, motivo por el cual se dirige a este centro de salud donde es evaluada.
Parte II
Antecedentes Personales:
No refiere alergias ni quirúrgicos.
Antecedentes Familiares:
Refiere padre vivo con antecedentes de Colecistitis
Madre viva con antecedentes de colecistitis.
Hábitos psicobiologicos:
Refiere consumo de alcohol esporádicamente desde hace 20 años.
Examen Funcional.
General:
No refiere.
Piel:
No refiere.
Cabeza:
Refiere náuseas.
Ojos:
No refiere.
Oídos:
No refiere.
Nariz:
No refiere.
Boca:
No refiere.
Garganta:
No refiere.
Respiratorio:
No refiere.
Osteomuscular:
No refiere.
Cardiovascular:
No refiere.
Gastrointestinal:
Refiere dolor decaracter punzante en hipocondrio derecho.
Vómitos con contenido gástrico.
Genitourinario:
No refiere.
Ginecológicos:
No refiere.
Nervioso y Mental:
No refiere.
Parte III
Examen Físico.
Piel:
En regulares condiciones generales, morena normohidratada, con turgor y elasticidad conservada.
Cabeza:
Normocéfalo sin puntos dolorosos ni reblandecimiento.
Ojos:
Euftalmicos, esclerótica de color blanca, conjuntiva palpebral hiperemica, pupilas isocóricas normorreactivas a la luz.
Oídos:
Pabellón auricular normoimplantado, conducto auditivo permeable sin secreciones.
Nariz:
Fosas nasales permeables, secreciones normales.
Boca:
Encías hiperemicas, lengua móvil.
Faringe:
Úvula centrada, amígdalas eutróficas no se visualizan lesiones.
Cuello:
Simétrico, traquea centrada, no se palpan adenopatías, tiroides no visible ni palpable.
Ganglios Linfáticos:
Sin adenopatías.
Tórax:
Simétrico normoexpansible, capacidad respiratoria conservada.
Senos:
Simétricos sin secreciones, no dolorosos a la palpación superficial ni profunda.
Pulmones:
Murmullo vesicular presente en ambos campos pulmonares, fremito vocal presente.
Corazón:
Ruidos cardiacos rítmicos con pulso periférico, ápex no visible pero palpable en 5 espacio intercostal linea medio clavicular.
Abdomen:
Abdomen globoso a expensas de tejido adiposo, doloroso a la palpación superficial y profunda en hipocondrio derecho.
Maniobra de Murphy positiva.
Genitales:
Forma y configuración normal.
Recto:
Sin lesiones aparentes, al dedal heces de color marrón.
Huesos, Articulaciones, Músculos:
Movimientos activos y pasivos conservados, buen trofismo muscular.
Neurológico y Psíquico:
Consciente y orientado en tiempo, espacio y persona, lenguaje fluido y coherente.
Explicación:
El diagnóstico que se le dio a esta paciente fue:
Colecistitis Aguda
Esta no es más que la inflamación de la vesícula biliar, puede estar causada por diferentes razones, pero la razón más común es por cálculos presentes en los conductos biliares, (también conocido vulgarmente como piedras en la vesícula) aunque es fácil tratar con esta patología (inclusive el tratamiento se puede continuar en casa) es importante atender a tiempo, debido a que esta puede progresar y pasar a una etapa en que involucre la vida del paciente.
La razón de este diagnóstico es debido a los datos obtenidos mediante el interrogatorio y el examen físico. La paciente nos informa que hace tres días padece de dolor punzante en el hipocondrio derecho, justo donde se encuentra el hígado y la vesícula biliar, también nos informa que padece de náuseas y vómitos con contenido gástrico, esto es muy común en la colecistitis aguda, sumado a esto refiere que ambos padres padecieron de esta enfermedad, lo que aumenta la probabilidad de que el ddiagnóstico sea asertivo.
La maniobra de Murphy es importante realizar esta maniobra, de ser positiva (como es en este caso) significa que el hígado o la vesícula pueden estar en un proceso inflamatorio, pero con todos los datos que obtenemos podemos constatar que se trata de la vesícula biliar.
Aunque se tiene todos estos signos positivos es necesario confirmar el diagnóstico a través de imágenes como una ecografía, mientras tanto la paciente es tratada con analgésicos y antiespasmódicos, para evitar las molestias. Al llegar las imágenes y confirmar el diagnóstico el siguiente paso sería exponer a la paciente el tratamiento definitivo que sería la extirpación de la vesícula, el cual se conoce como colecistectomía.
Esto es todo por ahora queridos amigos, espero les aya gustado, hace mucho que no escribía pero ya estoy de vuelta para seguir compartiendo junto a ustedes, si tienen alguna pregunta dejenla en los comentarios y con gusto la responderé, hasta pronto.
Referencias:
Fisiopatología de Porth - 9 Edición