[영상의학 Journal] 내 요로결석은 저절로 빠질 수 있을까? CT로 예측 해봅시다!
안녕하세요? @radiologist 입니다.
앞으로 새로운 기법이나 영상을 소개하는 것도 계속 하겠지만, 비교적 쉬운 내용이면서 이런 연구들도 하는구나.. 싶은 논문들도 간단히 소개하는 포스팅도 하려고 합니다.
앞으로 소개드릴 논문들은 Creative Commons Attribution 4.0 International License, CC-BY의 저작권을 가지고 있습니다.
요로결석을 경험 해보셨나요? 저는 다행히 경험한 적은 없지만 응급실 인턴 시절에 심심치 않게 실려오는 분들이 많았습니다. 이 요로결석의 통증은 출산에 버금가거나 더 심하다고 알려져 있습니다. 요로결석이 의심되면 기본적인 소변 검사, 혈액 검사뿐 아니라 대부분의 경우 CT도 같이 시행합니다. CT로 요로 결석을 대부분 확진 가능한데, 진단 뿐 아니라 예후나 치료 지침도 알려줄 수 있으면 금상첨화겠지요?
이런 컨셉에서 접근하는 논문 두 편입니다.
첫번째
Size matters:The width and location of a ureteral stone accurately predict the chance of spontaneous passage, Johan Jendeber et al. Eur Radiol (2017) 27:4775–4785.
2017년 6월에 European Radiology에 게재된 논문입니다. 요관 결석의 크기와 위치로 자연 배출 가능성을 알아본 내용입니다. 392명의 환자를 대상으로 조영하지 않은 CT로 평가 하였으며, 결석의 크기(최대/최소 크기)와 위치, 어느 쪽(오른쪽/왼쪽)인지, 기타 수신증(hydronephrosis)이나 염증 수치가 자연 배출과 연관 있는지 분석 했습니다. 추적 검사는 돌이 빠질 때까지나 26주 후에 시행했습니다.
축상, 관상, 시상 면에서 크기를 재어 가장 긴(최장), 가장 짧은(최단) 직경을 분석하였다.
312명(80%)환자에서 자연 배출 되었습니다. 표를 보시면, 요관 결석의 최단 크기(Width)와 위치(특히 distal, 즉 아래쪽 여부)가 자연 배출과 연관성이 있음을 알 수 있습니다. 상식적으로 당연한 결과지만, 이렇게 통계적으로 알려주니 더 믿음이 갑니다.
Width(최단 직경), Distal(원위부), UVJ(요관-방광 이행부)에서 유의한 결과를 보인다.(p<0.05)
이를 확률 도표로 그려보면 다음과 같습니다.
크기가 작을수록 배출률이 올라간다. 특히 상부 요로결석에서.
한가지 제가 몰랐던 점은, 왼쪽의 요관 결석이 조금 더 자연 배출되는 일부 경향이 있었는데, 이는 좌측이 우측에 비해 복막에 약간 느슨하게 고정되어 연동운동을 좀 더 잘하기 때문이라고 하네요. 결론적으로 (상식적이지만) 크기가 작을수록 (특히 최단 크기), 아래쪽에 있을수록(방광에 가까울수록) 잘 배출 된다는 결론입니다.
두번째
Prediction of spontaneous ureteral stone passage: Automated 3D-measurements perform equal to radiologists, and linear measurements equal to volumetric, Johan Jendeberg et al. European Radiology, https://doi.org/10.1007/s00330-017-5242-9
2017년 12월 European Radiology에 게재된 논문입니다. 이 논문은 요관 결석 의 자동화된 삼차원 크기 측정법과 영상의학과 의사에 의한 수동 측정법이 자연 배출 예측에 차이가 있는지, 그리고 단순한 직경 측정법과 부피 측정법이 예측에 차이가 있는지 알아본 내용입니다. 391명을 대상으로 마찬가지로 조영하지 않은 CT로 평가 하였고, 요관 결석의 축상, 관상, 시상면 직경을 측정하였습니다. 수동 측정은 3명의 영상의학과 의사가 하였고(최종적으로 최장, 최단 직경 3명의 평균값을 분석) 자동화 프로그램은 Mathworks사 프로그램으로 직경과 면적, 부피 등을 측정 했습니다. 모든 환자는 4주/20주로 나누어서 자연 배출 여부를 확인했습니다.
자동화 프로그램에서 여러 수치를 측정했다.
최종적으로 311명(80%) 환자에서 자연 배출이 이루어졌습니다. 표에서 보시다시피 자동화된 삼차원 크기, 면적 및 부피와 수동으로 잰 최단 직경 및 최장 직경은 요관 결석의 자연 배출 예측에 있어 큰 차이를 보이지 않았습니다.
자동과 수동 모두 비슷한 예측도를 가진다.
ROC Curve(곡선 아래 면적이 넓을수록 진단적 정확도가 높음)를 보시더라도 거의 비슷함을 알 수 있습니다.
자동과 수동 차이가 없다.
추가적으로 수동 측정법에 있어 3명의 영상의학과 의사간의 측정치 차이의 영향력을 언급하고 있는데, 이 근거는 첫번째 논문입니다. 아래 그림과 같이 상부 요로 결석의 경우 결석 크기에 따른 자연 배출률의 변화가 크기 때문에 조금의 오차만 있어도 큰 예측치의 차이를 보인다는 것을 알 수 있습니다. 결국 상부 요관 결석에 있어 판독자에 따라 자연 배출률 차이가 클 수 있다는 점을 말해줍니다. 그래서 이런 차이를 줄이기 위해서는 자동화된 측정을 사용 할 것을 제안하고 있습니다(수동이나 자동이나 예측력에 차이가 없으니까요).
상부 요로 결석(좌)에서는 조금만 수동 측정치가 차이나도 큰 배출률 차이를 보인다.
마무리
영상의학과는 판독에 있어 진단을 정확히 하는 것이 가장 중요합니다. 그러나 진단만이 아니라 경과를 예측하거나, 임상 의사의 치료 방법을 정하는데 있어 많은 정보를 주는 것도 매우 중요합니다. 첫번째 논문은 단지 ‘요로 결석이 있습니다’만을 이야기 하는 것이 아니라 ‘이정도 크기와 위치의 요로 결석은 자연 배출을 기다려볼 수도 있습니다’까지 이야기 해줄 수 있다는 것을, 두번째 논문은 구체적인 방법과 차이(사람이 재는게 낫나? 프로그램이 재는게 낫나? 직경, 부피 중 뭐가 낫나?) 여부를 연구한 논문이라고 할 수 있습니다.
앞으로 더 해상도가 좋고, 정보가 많은 이미지가 쏟아지고, 또한 여러 자동화 프로그램이 나오는 이 시점에, 더 유용하고 정확한 정보를 주기 위한 영상의학과의 노력을 논문을 통해 볼 수 있었습니다.
의학논문에선 통계적 방법론이 매우 중요하군요. 첫 번째 논문에서 표본이 약 300명이었는데, 이 정도의 표본크기가 집단을 대표할 수 있는지 궁금하네요.
300명이 인구 집단을 대표한다고 100% 말씀드리긴 어렵습니다. 그래도 이정도 사이즈면 적은 숫자는 아닙니다. 주관적인 시점에서는 이정도 크기면 그래도 설득력은 생길 사이즈라고 생각합니다.
이정도라도 한 병원에서 이정도 샘플 모으려면 몇 년 걸립니다. 첫번째 논문에서 29개월이 걸렸으니까요. 다국적, 다기관 연구가 되어야 1만, 10만명 이상 모이는데, 쉽지는 않죠.
요즘엔 윤리적인 문제로 동의서도 받아야 하고, 환자 기준에 따라 솎아내다보면 샘플 사이즈는 확확 줄어듭니다. 저도 논문을 많이 써본 것은 아니지만 의학 논문은 대상이 사람이기 때문에 모으기가 상당히 어려웠었지요.
의학 통계 같은 경우 교수님들이 쓸 때 가장 골치 아파 하시고 골머리 싸매는 내용입니다. 큰 의대에는 의학 통계학 교실이 따로 있고 컨설트를 해주기도 합니다. 통계 한 번 잘못 돌리면 내용이 확 바뀌는 경우도 있으니.. 그래서 논문이 참.. 어려운것 같습니다..
음 잘읽고 갑니다. 특히 마무리에 하신 말씀들에서 영상의학과 선생님들께서 정확히 무엇을 하는지 알 수 있었습니다. ㅎㅎ
잘 이해해 주셨다니 다행입니다 ^^ 워낙 환자분들께서 접하기 힘들고, 다른 과 선생님들도 영상의학과에 대해 이해가 부족하시기 쉬운데, 나름의 고충이 있고 열심히 노력하고 있답니다 ㅎㅎ
멋진 행보세요!! 응원합니닷 후훗 다음 글 기대할께용!!
많은 요로결석 환자들의 CT정보와 경과에 관한 정보가 잘 축적이 된다면 치료되는데 얼마나 걸릴지 예측까지 가능하겠군요ㅎㅎ
일단 얼마나 걸릴지도 중요하지만, 요관 결석을 수술 혹은 쇄석치료를 바로 들어갈지 아니면 자연 배출을 기다려볼지 판단에 좀 도움이 되지 않을까 싶습니다 ㅎㅎ
깔끔하고 알기 쉽게 정리된 논문 리뷰 감사드립니다. 논문 리뷰가 어떻게 보면 덕업일치(?)의 삶일지도 몰라서, 저는 이러한 리뷰 읽는 것이 참 즐겁더라고요. 감사합니다!
감사합니다. 그래도 doctorbme 선생님께서 더 잘 정리해주시는 것 같습니다. 보면서 많이 배우고 있습니다 ^^
좋은 글 감사합니다~ 잘 읽고 갑니다. 논문의 저작권은 어디서 어떻게 확인할 수 있는지 궁금하네요ㅎㅎ
안녕하세요! 반갑습니다 ㅎ 논문의 저작권은 보통 해당 저널 홈페이지의 Q&A나 소개 항목에 있는 경우가 많습니다. 만약 저작자에게 일정 권한을 주는 저널이라면 논문내에 해당 정보가 씌여져 있는 경우가 많습니다. 최상단, 초록 앞뒤, 맨 뒤 레퍼런스 주변부 쪽으로요.
만약 Creative Commons license를 모르시면 https://steemit.com/kr/@alex.the.one/5-kr-2-4 포스팅이나 검색으로 저작권 혹은 크리에이티브 커먼즈 검색하시면 분류는 나올겁니다.
논문은 대개 CC-BY-NC인 경우가 많아서 스팀잇에서 쓰기가 껄끄러운게 많습니다. 저는 어떻게 Open access에 CC-BY인 저널을 몇 개 찾아서 포스팅에 사용하고 있습니다 ^^
네 친절한답변 감사드립니다~ 논문데이터를 사용할 때는 꼭 확인해 봐야겠네요^^