Historia Clínica | Enfermedad Cerebrovascular

Hola amigos, el día de hoy quiero traeres un paciente que llegó a la emergencia totalmente inconsciente, lo atendí junto al residente de guardia, luego de unos minutos el paciente despierta pero algo letárgico, su esposa estaba con él, así que la anamnesis se obtuvo de ella, el residente indica que era necesario ingresar al paciente, así que realicé la siguiente historia clínica.

Parte I

Nombre: José B.
Edad: 57 años
Residencia: Guárico, Venezuela
Fecha de Admisión: 22/04/18

(Algunos datos han sido protegidos)

Motivo de Admisión:

Perdida de a conciencia.

Enfermedad Actual:

Se trata de paciente masculino de 57 años de edad natural y procedente de la localidad con patología de base de Hipertensión Arterial diagnosticado hace 8 años con tratamiento irregular de Losartán de 50 mg, quien según su esposa inicia enfermedad actual el día 22/04/18 en horas de la mañana cuando el paciente llegaba de un viaje de 5 horas donde al salir del vehículo comenzó a referir hormigueo en el lado derecho del rostro, y al tratar de caminar se le dificultaba mover el miembro inferior derecho, posterior a este el paciente pierde la conciencia, por este motivo es llevado por los familiares a este centro de salud donde es evaluado y posteriormente ingresado.

Parte II

Antecedentes Personales:

Esposa refiere que el paciente presenta hipertensión arterial diagnosticada hace 8 años con tratamiento irregular de losartán de 50 mg.

Antecedentes familiares:

Madre fallecida por causas desconocidas.
Padre fallecido por Infarto agudo de miocardio.

Hábitos psicobiológicos:

Esposa refiere que el paciente consumía alcohol periódicamente desde los 18 años hasta los 49 años.

General:

No refiere.

Piel:

No refiere.

Cabeza:

No refiere.

Ojos:

No refiere.

Oído:

No refiere.

Nariz:

No refiere.

Boca:

No refiere.

Garganta:

No refiere.

Respiratorio:

No refiere.

Osteomuscular:

No refiere.

Cardiovascular:

No refiriere.

Gastrointestinal:

No refiere.

Parte III

Examen Físico

Temperatura	Pulso	Respiración	Presión Arterial	Peso	IMC
37°C	85 p/m	18 r/m	150/100 mmHg	81 kg	25.85

Piel:

Piel morena normohidratado con turgor y elasticidad conservada, uñas normoimplantadas y convexas.

Cabeza:

Normocéfalo, cabellos normoimplantados, sin puntos dolorosos, ni tumoraciones, ni reblandecimientos.

Ojos:

Globos oculares oftálmicos, conjuntiva palpebral hiperémica, esclerótica blanca, corneas transparentes, pupila anisocoria, pupila derecha no reactiva a la luz, reflejo consensual no conservado, ptosis palpebral derecha.

Oído:

Pabellón auricular con implantación normal, conducto auditivo externo permeable sin secreciones.

Nariz

Fosas nasales permeables, tabique centrado, con secreciones normales.

Boca:

Labios asimétricos con desviación de la comisura labial hacia el lado derecho, cavidad oral húmeda, dentadura no completa.

Faringe:

Sin lesiones aparentes, amígdalas eutróficas sin lesiones visibles.

Cuello:

Simétrico, tráquea centrada y móvil, tiroides no palpable ni visible, no se evidencian adenopatías.

Tórax:

Simétrico expansibilidad respiratoria conservada, resonante a la percusión.

Senos:

Simétricos no dolorosos a la palpación superficial y profunda, sin secreciones visibles.

Pulmones:

Murmullo vesicular presente en ambos campos pulmonares sin agregados.

Corazón:

Apex no visible, palpable en 5 espacio intercostal línea medio clavicular, ruidos cardíacos rítmicos con pulso periféricos, sin soplos.

Abdomen:

Abdomen plano, ruidos hidroaéreos presentes, no doloroso a palpación superficial ni profunda.

Neurológico:

Paciente letárgico
Escala de Glasgow de 9

Respuesta Ocular	Respuesta Verbal	Respuesta Motora
2	3	4

Exposición del Diagnóstico:

Aunque el paciente se encontraba en condiciones nada favorables para la anamnesis, su esposa que estaba presente nos facilitó la recolección de los datos, según el relato de la esposa la enfermedad fue espontánea y progresiva, es importante acotar que el paciente se encontraba en un viaje de 5 horas donde la mayor parte del tiempo pudo haber estado sentado.

Existe una hipotensión llamada Hipotensión Ortostática, donde los pacientes pueden estar acostados o sentados con una presión arterial normal, pero que al levantarse de su lugar, esta presión desciende (por causa de la gravedad), sin embargo este paciente presenta otros signos que descartan este diagnóstico.

El examen físico arroja datos importantes como lo es la Escala de Glasgow, este es un examen neurológico para analizar el estado de alerta del paciente, de esta manera poder definir la gravedad del problema, cuando la escala está por debajo de 9 la situación del paciente es crítica.

Gracias a esta escala pudimos determinar que la escala de Glasgow del paciente es de 9, lo cual nos indica que es inestable su condición neurológica, al examinar la anamnesis, la esposa refiere que el paciente es hipertenso desde hace 8 años y lleva un tratamiento irregular, eso indica que es propenso a patologías vasculares, así que el diagnostico se inclina hacia las patologías cerebrovascular.

En las patologías cerebrovasculares se encuentra la Enfermedad Cerebrovascular (ECV), estas se clasifican en Isquémico y Hemorrágico.
El más común de todos es el Isquémico, este se trata de un trombo o un émbolo que al llegar a las arterias de menor calibre impide el paso del flujo sanguíneo, evitando que una parte del tejido cerebral reciba la oxigenación necesaria para suplir sus necesidades metabólicas.

Los datos obtenidos de la anamnesis juntamente con el examen físico, concuerdan con un ECV Isquémico ya que el paciente es hipertenso, llevaba horas sentado y se conoce hoy en día que estar mucho tiempo sentado, aumenta la probabilidad de la formación de trombos, sumado a esto la esposa refiere que el paciente comenzó a sentir hormigueo en el rostro derecho, la dificultad de movilización del miembro inferior y posterior la perdida de la conciencia nos indica que fue algo progresivo, que es característico en el ECV.

Por esta razón se lleva su tratamiento como paciente ECV Isquémico.

Esto es todo por hoy amigos, espero y les haya sido de interés el post, hasta pronto.